imię* drugie imię nazwisko* PESEL* obywatelstwo* _______________________________________ Adres zamieszkania (w Polsce) ulica numer domu* numer mieszkania kod pocztowy* miejscowość* poczta* gmina* powiat* adres e-mail* numer telefonu* _______________________________________ Urząd skarbowy* Przynależność do NFZ*01 – Dolnośląski02 - Kujawsko-Pomorski03 – Lubelski04 – Lubuski05 – Łódzki06 – Małopolski07 – Mazowiecki08 – Opolski09 – Podkarpacki10 – Podlaski11 – Pomorski12 – Śląski13 – Świętokrzyski14 - Warmińsko-Mazurski15 – Wielkopolski16 – Zachodniopomorski _______________________________________ PPK* W przypadku, gdy moja umowa podlegać będzie pod Pracownicze Plany Kapitałowe składam poniższą deklarację "Oświadczam, że rezygnuję z dokonywania wpłat do PPK oraz posiadam wiedzę o konsekwencjach złożenia niniejszej deklaracji, w tym:1) nieotrzymania wpłaty powitalnej w wysokości 250 zł, należnej uczestnikom PPK (dotyczy uczestnika PPK, który nie nabył uprawnienia do wpłaty powitalnej przed złożeniem deklaracji);2) nieotrzymywania dopłat rocznych do PPK w wysokości 240 zł, należnych uczestnikom PPK po spełnieniu warunków określonych w art. 32 ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych (Dz. U. poz. 2215 z późn. zm.);3) nieotrzymywania wpłat podstawowych finansowanych przez podmiot zatrudniający w wysokości 1,5% wynagrodzenia.""Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazanie do instytucji finansowej (TFI Allianz Polska S.A.) przez podmiot zatrudniający mojego, podanego w niniejszym formularzu, adresu e-mail i numeru telefonu komórkowego, których jestem właścicielem. Zostałam/em poinformowany, że po przekazaniu tych danych otrzymam zaproszenie do zalogowania się w portalu MójAllianz, który pozwala zarządzać online moim kontem PPK.""Oświadczam, że chcę przystąpić do programu PPK bez przekazywania do instytucji finansowej (TFI Allianz Polska S.A.) mojego adresu e-mail i numeru telefonu komórkowego." Broszura informacyjna na temat Pracowniczych Planów Kapitałowych oraz wnioski i deklaracje, które można załączyć do formularza znajdują się na tej stronie https://hr.sos.pl/?p=147 _______________________________________ numer konta bankowego* _______________________________________ Oświadczenie zleceniobiorcy w celu ustalenia obowiązku potrącenia składek ZUS na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. jestem równocześnie zatrudniony /a/ na podstawie umowy o pracę u innego pracodawcy i otrzymuję wynagrodzenie wyże lub równe wynagrodzeniu minimalnemujestem ubezpieczony z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej i opłacam standardowe składki społecznejestem emerytemjestem rencistąnie pracuję i nie jestem objęty ubezpieczeniem społecznym z żadnego tytułujestem uczniem szkoły ponadpodstawowejjestem studentem i nie ukończyłem 26 lat _______________________________________ UWAGA: Dodatkowo zleceniobiorca może przystąpić do dobrowolnego ubezpieczenia ZUS proszę o dobrowolne ubezpieczenie chorobowedobrowolne ubezpieczenie emerytalne i rentowe _______________________________________ Zgody* Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych – obecnie i w przyszłości w celach podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych przez zleceniodawcę/zamawiającego. Wyrażam zgodę, na kontaktowanie się ze mną drogą telefoniczną oraz/lub mailową w sprawach związanych za umową, rozliczeniami oraz podatkami. _______________________________________ uwagi (opcjonalne) załączniki (np. legitymacja studencka, dokumenty pobytowe obcokrajowca, wiza, paszport)
