I. Informacje Podstawowe imię* drugie imię nazwisko* nr i seria dowodu osobistego obywatelstwo* PESEL* data urodzenia* Miejsce urodzenia* ______________ nr rachunku bankowego* ______________ II. Adres zamieszkania ulica nr domu * nr mieszkania kod pocztowy* miejscowość* poczta* gmina/dzielnica* powiat* województwo* Twój adres e-mail* Twój nr telefonu ______________ III. Urząd skarbowy Urząd skarbowy podatnika* czy składasz PIT-2?*Taknie Proszę o odliczanie kosztów uzyskania przychodu*standardowychpodwyższonych ______________ IV. ubezpieczenia Przynależność do NFZ*01 – Dolnośląski02 - Kujawsko-Pomorski03 – Lubelski04 – Lubuski05 – Łódzki06 – Małopolski07 – Mazowiecki08 – Opolski09 – Podkarpacki10 – Podlaski11 – Pomorski12 – Śląski13 – Świętokrzyski14 - Warmińsko-Mazurski15 – Wielkopolski16 – Zachodniopomorski czy jesteś emerytem?*nietak czy jesteś rencistą?*nietak ______________ V. Osoba, którą należy powiadomić w razie wypadku imię i nazwisko adres telefon ______________ VI. Rodzina czy sprawujesz opiekę nad dziećmi do lat 4?nietak 1.1.Czy wyraża Pan/Pani zgodę na pracę w rozkładzie czasu pracy przewidującym przedłużenie normy czasu pracy powyżej 8 godzin na dobę (art. 148 pkt 3 Kodeksu pracy)?nie dotyczynietak 1.2. Czy wyraża Pan/Pani zgodę na pracę w godzinach nadliczbowych, w porze nocnej, w przerywanym systemie czasu pracy (art. 139 Kodeksu pracy) a także na delegowanie poza stałe miejsce pracy (art. 178 § 2 kodeksu pracy)?nie dotyczynietak dzieci pod opieką :imię, nazwisko i data urodzenia 1.3. Sprawując opiekę nad dzieckiem do lat czternastu:nie dotyczybędę korzystać z 2 dni płatnego zwolnienia od pracy w roku kalendarzowym z zachowaniem prawa do wynagrodzenia (art. 188 Kodeksu pracy)będę korzystać z 1 dni płatnego zwolnienia od pracy w roku kalendarzowym z zachowaniem prawa do wynagrodzenia (art. 188 Kodeksu pracy) ______________ VII. Zgłoszenie członków rodziny do NFZ ___ Osoba 1: Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwamałżonekdzieckownukmatkaojciecmacochaojczymbabkadziadekosoba przysposabiającainni krewni Stopień niepełnosprawności braklekkiumiarkowanyznacznyosoba niepełnosprawna do 16 roku życia ___ Osoba 2: Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwamałżonekdzieckownukmatkaojciecmacochaojczymbabkadziadekosoba przysposabiającainni krewni Stopień niepełnosprawności braklekkiumiarkowanyznacznyosoba niepełnosprawna do 16 roku życia ___ Osoba 3: Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwamałżonekdzieckownukmatkaojciecmacochaojczymbabkadziadekosoba przysposabiającainni krewni Stopień niepełnosprawności braklekkiumiarkowanyznacznyosoba niepełnosprawna do 16 roku życia ___ Osoba 4: Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwamałżonekdzieckownukmatkaojciecmacochaojczymbabkadziadekosoba przysposabiającainni krewni Stopień niepełnosprawności braklekkiumiarkowanyznacznyosoba niepełnosprawna do 16 roku życia ___ Osoba 5: Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwamałżonekdzieckownukmatkaojciecmacochaojczymbabkadziadekosoba przysposabiającainni krewni Stopień niepełnosprawności braklekkiumiarkowanyznacznyosoba niepełnosprawna do 16 roku życia ______________ VIII. Zgody* Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych – obecnie i w przyszłości w celach podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych przez zleceniodawcę/zamawiającego. Wyrażam zgodę, na kontaktowanie się ze mną drogą telefoniczną oraz/lub mailową w sprawach związanych za umową, rozliczeniami oraz podatkami. ______________ IX. Dodatkowe uwagi (opcjonalne) załączniki (świadectwa pracy, dyplomy itp.)
